杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
浙江省杭州市人民政府办公厅
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
杭政办函〔2009〕403号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年十二月三十一日
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（市委〔2007〕42号）、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》（杭政办函〔2008〕36号）精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
（一）普通门诊医疗费用；
（二）规定病种门诊医疗费用；
（三）住院医疗费用；
（四）购药费用；
（五）其他医疗费用。
四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
（一）医疗机构扩大规模的；
（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
（三）医疗机构被暂停服务协议的；
（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
（五）其他需要调整预算额度的事项。
十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
二十二、本办法自2010年1月1日起实施，由市劳动保障局负责解释。
二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。
北京市旅馆业治安管理规定
北京市人民政府
北京市旅馆业治安管理规定
【文号】市政府令[2006]184号
【颁布单位】北京市人民政府
【颁布日期】2006-12-14
【生效日期】2007-02-01
【法律层级】地方规章
第一条 为了加强旅馆业治安管理，保护公民、法人和其他组织的合法权益，维护社会治安秩序，根据国家有关法律、法规的规定，结合本市的实际情况，制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内的宾馆、饭店、旅店、招待所以及其他以洗浴、计时休息、酒店式公寓等形式提供住宿休息服务的经营场所(以下统称旅馆)。
第三条 市和区、县公安机关是本市旅馆业治安管理工作的主管机关。
旅游、卫生、工商、公安消防等部门应当依法按照各自职责做好旅馆业治安管理相关工作。
第四条 开办旅馆应当具备下列条件：
(一)对经营场所享有合法的所有权或者使用权。
(二)旅馆与其所在建筑物中的非旅馆部分之间有隔离设施。
(三)客房区为独立区域，与旅馆内的娱乐、商业等附属服务设施分隔。
(四)安全出口不少于两个；利用地下空间开办旅馆的，安全出口直通室外。
(五)出入口、通道、电梯及其他公共区域有公共安全图像信息系统。
(六)有符合旅馆业治安管理信息系统要求的设备设施。
(七)有旅客财物、行李保管室或者保险箱(柜)以及其他治安防范设施。
(八)客房内人均使用面积不少于4平方米。
(九)法律、法规、规章规定的其他条件。
第五条 禁止在居民住宅地上部分或者利用人防工程、普通地下室的地下三层以及地下三层以下开办旅馆。
第六条 本市对旅馆业实行特种行业许可制度。
申请开办旅馆的，申请人应当向开办旅馆所在地的区、县公安机关申请《特种行业许可证》。
第七条 申请人申请开办旅馆时，应当提交下列材料：
(一)法定代表人或者非法人单位主要负责人的身份证明。
(二)工商行政管理部门核发的《企业名称预先核准通知书》或者《企业名称变更预先核准通知书》。
(三)经营场所的产权证明或者租赁使用证明。
(四)旅馆方位图及其内部平面图。
(五)公安消防机构出具的消防安全检查合格证明。
(六)旅馆治安管理制度和突发事件应急方案。
(七)旅馆治安保卫负责人、治安保卫人员、登记验证人员的基本情况。
(八)依照法律、法规、规章的规定，需要提供的其他材料。
第八条 区、县公安机关应当自受理许可申请之日起20个工作日内，对申请人提交的申请材料进行审查，并对旅馆的开办条件进行实地勘验。对符合条件的，应当作出许可决定，核发《特种行业许可证》；对不符合条件的，不予许可，并应当书面说明理由。
区、县公安机关在20个工作日内不能作出许可决定的，经本级公安机关负责人批准，可以延长10个工作日，并应当将延长期限的理由告知申请人。
第九条 旅馆的名称、法定代表人或者非法人单位主要负责人等许可事项发生变更的，应当自决定变更许可事项之日起的3个工作日内，到原作出许可决定的公安机关办理变更手续。
因翻修、改造、扩建、合并等原因改变旅馆原有开办条件的，应当到原作出许可决定的公安机关办理变更手续，原作出许可决定的公安机关应当重新进行实地勘验。
第十条 旅馆迁移地址的，应当向新址所在地的区、县公安机关重新申请《特种行业许可证》。
第十一条 旅馆停业、歇业的，应当在停业、歇业的3个工作日前向原作出许可决定的公安机关备案。
第十二条 申请人办理许可手续时，应当如实向公安机关提交有关材料。以欺骗、贿赂等不正当手段取得《特种行业许可证》的，由原作出许可决定的公安机关予以撤销，并在3年内不再受理其申请。
禁止涂改、倒卖、出租、出借或者以其他形式非法转让《特种行业许可证》。
第十三条 旅馆及其工作人员应当履行下列职责：
(一)落实治安管理制度和治安防范措施，发现不安全隐患及时进行整改。
(二)落实突发事件应急方案，定期组织演练。
(三)组织工作人员接受治安防范知识和技能的培训。
(四)建立旅客验证登记制度，按照规定设专人查验旅客身份证件，并录入旅馆业治安管理信息系统。
(五)建立值班巡视制度，客房区全天有人值班巡查，服务台、监控室设专人全天值守。
(六)建立会客登记制度。
(七)对违反旅馆治安管理制度的行为及时制止。
(八)保证公共安全图像信息系统在旅馆营业期间正常运行，不得中断；图像信息资料的保存期不得少于30日。
(九)对旅客遗留的财物妥善保管；无法归还原主的，送交公安机关。
(十)接受公安机关的指导、监督和检查；配合公安机关执行公务。
(十一)法律、法规、规章规定的其他职责。
第十四条 旅馆及其工作人员，不得强迫他人接受住宿服务；不得为违法犯罪提供条件，为违法犯罪行为人通风报信，包庇、纵容或者隐瞒违法犯罪活动。
第十五条 旅馆及其工作人员发现下列情况之一的，应当报告公安机关：
(一)住宿旅客携带枪支、弹药、管制器具，爆炸性、毒害性、放射性、腐蚀性物质或者传染病病原体等危险物质的。
(二)犯罪嫌疑人员、被公安机关通缉的人员的。
(三)淫秽物品、毒品等违禁物品的。
(四)旅客使用已经过期的身份证件或者有伪造、涂改身份证件等情形的。
第十六条 旅客住宿时应当按照规定持合法有效证件办理住宿登记手续，遵守旅馆的治安管理制度。
第十七条 公安机关应当履行下列职责：
(一)指导、监督旅馆建立并落实治安管理制度和治安防范措施。
(二)对旅馆进行治安检查；对检查中发现问题的，责令其限期改正。
(三)建立旅馆治安管理档案。
(四)建立旅馆业治安不良信息记录制度。
(五)查处刑事、治安案件，对突发治安灾害事故和事件采取紧急处置措施。
(六)宣传有关法律、法规、规章。
(七)依法履行的其他职责。
第十八条 公安机关工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其上级机关或者监察机关责令改正；情节严重的，对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 违反本规定，未经许可从事旅馆经营活动的，由公安机关依法采取下列措施予以取缔，并依照《中华人民共和国治安管理处罚法》的有关规定予以处罚：
(一)责令停止相关经营活动。
(二)向与无证经营行为有关的单位和个人调查、了解情况。
(三)进入无证经营的旅馆进行检查。
(四)查阅、复制、查封、扣押与无证经营行为有关的资料。
(五)查封、扣押与从事无证经营活动相关的需要作为证据的物品。
第二十条 违反本规定，旅馆有下列情形之一的，由公安机关处1000元以上1万元以下罚款：
(一)以欺骗、贿赂等不正当手段取得《特种行业许可证》的。
(二)涂改、倒卖、出租、出借《特种行业许可证》，或者以其他形式非法转让《特种行业许可证》的。
(三)不依照本规定办理变更手续的。
第二十一条 违反本规定，旅馆及其工作人员有下列行为之一的，由公安机关责令改正，并可视情节轻重对旅馆处5000元以上1万元以下罚款；对直接责任人员处500元以上1000元以下罚款：
(一)不落实治安管理制度和治安防范措施，发现不安全隐患不及时进行整改的。
(二)不落实突发事件应急方案，不定期组织演练的。
(三)不组织工作人员接受治安防范知识和技能的培训的。
(四)不建立值班巡视制度，客房区无人值班巡查，服务台、监控室不设专人全天值守的。
(五)不建立会客登记制度的。
(六)不能保证公共安全图像信息系统在旅馆营业期间正常运行，或者图像信息资料的保存期少于30日的。
(七)对违反旅馆治安管理制度的行为不及时制止的。
第二十二条 旅馆工作人员对住宿的旅客不按照规定登记姓名、身份证件种类和号码的，或者明知住宿的旅客将危险物质带入旅馆，不予制止的，处200元以上500元以下罚款。
第二十三条 违反本规定，旅馆工作人员发现犯罪嫌疑人员、被公安机关通缉的人员后，不向公安机关报告的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》的有关规定予以处罚。
第二十四条 违反本规定的其他行为，国家和本市有关法律、法规、规章已有规定的，依照相关规定依法予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十五条 本规定自2007年2月1日起实施。1990年9月11日北京市人民政府批准，1990年10月22日北京市公安局发布，根据1997年12月31日北京市人民政府第12号令修改的《北京市实施〈旅馆业治安管理办法〉细则》同时废止。